姓名

性别

单位名称

 身份证号

医保卡号

 居外地址

邮编

 固定电话

手机

 人员性质

 机关□ 事业□  企业□ 其他□

人员类别

 在职□     退休（职）□

申请原因

长期异地居住□   长期派驻外地工作□   退休异地安置□    其他□

                       申请人签字：                      年     月     日

参保人员单位意见（无单位的不填）

           签章：

                   年    月    日

参保地医保经办机构意见

                          年第     号

     签章：

                   年    月    日

姓名

性别

单位名称

 身份证号

医保卡号

 居外地址

邮编

 固定电话

手机

 人员性质

 机关□ 事业□  企业□ 其他□

人员类别

 在职□     退休（职）□

申报人意见

本人因回参保地居住，特自愿申请撤销异地安置登记备案。

申报人签字：            代办人签字：                 年    月    日  

参保人员单位意见（无单位的不填）

           签章：

                   年    月    日

参保地医保经办机构意见

                          年第     号

     签章：

                   年    月    日